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Cómo funciona un seguro de salud en Estados Unidos

La atención médica en los Estados Unidos puede ser muy cara. Una sola visita al consultorio del médico puede costar varios cientos de dólares y una hospitalización promedio de tres días puede costar decenas de miles de dólares (o incluso más) dependiendo del tipo de atención brindada.

La mayoría de nosotros no podíamos permitirnos pagar sumas tan grandes cuando nos enfermamos, especialmente porque no sabemos cuándo podríamos enfermarnos o lesionarnos, o cuánta atención podríamos necesitar. El seguro de salud ofrece una manera de reducir dichos costos a montos más razonables y asequibles.

La forma en que generalmente funciona es que el consumidor (usted) paga una prima por adelantado a una compa√Ī√≠a de seguros de salud y ese pago le permite compartir el ¬ęriesgo¬Ľ con muchas otras personas (afiliados) que est√°n haciendo pagos similares.

Dado que la mayor√≠a de las personas est√°n saludables la mayor parte del tiempo, los d√≥lares de la prima pagados a la compa√Ī√≠a de seguros se pueden usar para cubrir los gastos del (relativamente) peque√Īo n√ļmero de afiliados que se enferman o lesionan.

Las compa√Ī√≠as de seguros, como puede imaginar, han estudiado el riesgo ampliamente y su objetivo es cobrar una prima suficiente para cubrir los costos m√©dicos de los afiliados. Hay muchos, muchos tipos diferentes de planes de seguro m√©dico en los EE. UU. Y muchas reglas y arreglos diferentes con respecto a la atenci√≥n.

Las siguientes son tres preguntas importantes que debe hacer al seleccionar un seguro de salud.

seleccionar un seguro de salud

1 – ¬ŅD√≥nde puedo recibir atenci√≥n?

Una forma en que los planes de seguro de salud controlan sus costos es influir en el acceso a los proveedores. Los proveedores incluyen médicos, hospitales, laboratorios, farmacias y otras entidades.

Muchas compa√Ī√≠as de seguros tienen contratos con una red espec√≠fica de proveedores que ha acordado suministrar servicios a los afiliados del plan a precios m√°s favorables.

Si un proveedor no est√° en la red de un plan, la compa√Ī√≠a de seguros puede no pagar los servicios prestados o puede pagar una porci√≥n menor de lo que pagar√≠a por la atenci√≥n dentro de la red.

Esto significa que el afiliado que sale de la red para recibir atención puede estar obligado a pagar una parte del costo mucho mayor. Este es un concepto importante para entender, especialmente si usted no es originario del área local de Stanford.

Si tiene un plan a través de un padre, por ejemplo, y la red de ese plan está en su ciudad natal, es posible que no pueda obtener la atención que necesita en el área de Stanford, o puede incurrir en costos mucho más altos para obtener esa atención.

2 – Pregunta clave # 2: ¬ŅQu√© cubre el plan?

Una de las cosas que ha hecho la reforma del cuidado de la salud en los EE. UU. (Seg√ļn la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) es introducir una mayor estandarizaci√≥n de los beneficios del plan de seguro. Antes de dicha estandarizaci√≥n, los beneficios ofrecidos variaban dr√°sticamente de un plan a otro. Por ejemplo, algunos planes cubrieron recetas, otros no. Ahora, los planes en los EE. UU. Deben ofrecer una serie de ¬ębeneficios esenciales para la salud¬Ľ que incluyen

  • Servicios de emergencia
  • Hospitalizaci√≥n
  • Pruebas de laboratorio
  • Cuidado de maternidad y reci√©n nacido
  • Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
  • Atenci√≥n ambulatoria (m√©dicos y otros servicios que recibe fuera de un hospital)
  • Servicios pedi√°tricos, que incluyen atenci√≥n dental y de la vista.
  • Medicamentos con receta
  • Servicios preventivos (por ejemplo, algunas vacunas) y manejo de enfermedades cr√≥nicas.
  • Servicios de rehabilitaci√≥n

Para nuestra poblaci√≥n internacional de estudiantes que podr√≠an estar considerando la cobertura a trav√©s de un plan fuera de los Estados Unidos, hacer la pregunta, ¬ęqu√© cubre el plan¬Ľ es extremadamente importante.

3 – Pregunta clave # 3: ¬ŅCu√°nto costar√°?

Comprender qué costos de cobertura de seguro es en realidad bastante complicado. En nuestra descripción general, hablamos sobre pagar una prima para inscribirse en un plan. Este es un costo inicial que es transparente para usted (es decir, usted sabe cuánto paga).

Desafortunadamente, para la mayor√≠a de los planes, este no es el √ļnico costo asociado con la atenci√≥n que recibe. Tambi√©n suele haber un costo cuando accede a la atenci√≥n. Dicho costo se captura como deducibles, coseguros y / o copagos (consulte las definiciones a continuaci√≥n) y representa la parte que paga de su propio bolsillo cuando recibe atenci√≥n. Como regla general, cuanto m√°s paga por adelantado en la prima, menos pagar√° cuando acceda a la atenci√≥n. Cuanto menos pague en la prima, m√°s pagar√° cuando acceda a la atenci√≥n.

La pregunta para nuestros estudiantes es, ¬Ņpagar (una parte mayor) ahora o pagar (una parte mayor) m√°s adelante?

De cualquier manera, pagará el costo de la atención que reciba. Hemos adoptado el enfoque de que es mejor pagar una participación mayor en la prima inicial para minimizar, tanto como sea posible, los costos en los que se incurre al momento del servicio. La razón de nuestro pensamiento es que no queremos ninguna barrera para la atención, como un copago alto en el momento del servicio, para disuadir a los estudiantes de recibir atención. Queremos que los estudiantes accedan a la atención médica cuando sea necesario.

Definiciones:

Gastos de bolsillo: los t√©rminos ¬ęcosto de bolsillo¬Ľ o ¬ęcosto compartido¬Ľ se refieren a la parte de sus gastos m√©dicos que usted es responsable de pagar cuando realmente recibe atenci√≥n m√©dica. La prima mensual que paga por la atenci√≥n es independiente de estos costos.

Deducible anual: la cantidad que paga cada a√Īo del plan antes de que la compa√Ī√≠a de seguros comience a pagar su parte de los costos. Si el deducible es de $ 2,000, entonces usted ser√≠a responsable de pagar los primeros $ 2,000 en atenci√≥n m√©dica que reciba cada a√Īo, despu√©s de lo cual la compa√Ī√≠a de seguros comenzar√≠a a pagar su parte.

Copago (o copago): un monto fijo por adelantado que paga cada vez que recibe atenci√≥n cuando dicha atenci√≥n est√° sujeta a un copago. Un copago de $ 30 podr√≠a ser aplicable para una visita al m√©dico, despu√©s de lo cual la compa√Ī√≠a de seguros recoge el resto. Los planes con primas m√°s altas generalmente tienen copagos m√°s bajos y viceversa. Los planes que no tienen copagos generalmente usan otros m√©todos de costo compartido.

Coseguro: un porcentaje del costo de su atenci√≥n m√©dica. Para una resonancia magn√©tica que cuesta $ 1,000, puede pagar el 20 por ciento ($ 200). Su compa√Ī√≠a de seguros pagar√° el otro 80 por ciento ($ 800). Los planes con primas m√°s altas generalmente tienen menos coseguro.

M√°ximo de desembolso anual: el mayor costo compartido del que ser√° responsable en un a√Īo. Es el total de su deducible, copagos y coseguro (pero no incluye sus primas). Una vez que alcance este l√≠mite, la compa√Ī√≠a de seguros cobrar√° el 100 por ciento de sus costos cubiertos por el resto del a√Īo del plan. La mayor√≠a de los inscritos nunca alcanzan el l√≠mite de gastos de bolsillo, pero puede suceder si se necesita un tratamiento costoso para un accidente o enfermedad grave. Los planes con primas m√°s altas generalmente tienen l√≠mites de desembolso m√°s bajos.